0 引言

据统计世界上约有2.48 亿人患有慢性乙型病毒性肝炎[1]，若无有效干预可进一步发展为肝硬化，进而引起肝衰竭、肝癌等一系列严重的并发症，给患者造成极大的风险，同时也给社会带来巨大的经济负担。近年来，虽然有新药不断研发和原有抗病毒药物作用的不断完善，但完全治愈慢性乙型病毒性肝炎仍是一项有待攻克的难关，因此，在肝纤维化演变成肝癌前加以干预是非常必要的。中医药是中华民族的瑰宝，且经过长期实践对比，发现中医对于一些重大慢性疾病的治疗优于西医。近年来，中医大力发展中西医结合治疗方式，兼并两者优点以达到治疗疾病的目的，在慢性肝炎肝纤维化的治疗方面积累了丰富的临床实践经验，产生了许多的有效经方，且经过临床实践证明其疗效显著，在为推进人类对慢性肝炎引起的肝纤维化的治愈方面做出了巨大贡献。本文就中医在慢性肝炎引起的肝纤维化方面的辩证治疗进行论述。

1 中医对肝纤维化、肝硬化的传统认识与诊治经验

中医认为肝纤维化和肝硬化多属于“胁痛”、“积聚”等范畴。据2019 年《肝纤维化中西医结合诊疗指南》显示，中医将慢性肝炎肝纤维化分为5 型，分别包括：肝郁脾虚、淤血阻络、肝肾阴虚、脾肾阳虚、湿热中阻等[2]。中医认为慢性病毒性肝炎病机复杂，多由湿热毒邪蕴郁血分，日久伤及脏腑气血。导致亏损性变化和或失调性变化，按照病情的发展由轻到重表示为：湿热中阻型＜肝郁脾虚型＜肝肾阴虚型和脾肾阳虚型＜瘀血阻络型。据西医诊断标准和分期(诊断采用2000 年中华医学会传染病与寄生虫病学分会，肝病学分会联合修订的诊疗标准)将肝纤维化程度分为5 期：S0 期为无肝纤维化＜S1 期为汇管区纤维化扩大，局限于窦周及小叶内纤维化，小叶结构完整，没有纤维间隔形成＜S2 期为汇管区周围纤维化，维间隔形成，小叶结构大部分保留＜S3 期为纤维间隔伴小叶结构系统紊乱，但没有形成肝硬化，纤维条索还没有完全包绕＜S4 期为早期肝硬化或肝硬化[3]。王中甫等[4]在慢性肝炎肝纤维化的中医症状聚类及分期中选择285 例慢性肝炎肝纤维化患者，通过病理组织学检查肝纤维化分期，观察中医症状表现，采用简单对应分析中医证候分布与肝纤维化分级的关系，发现肝郁脾虛证偏重于肝纤维化s0,湿热内蕴证偏重于S1,气滞血淤证偏重于S2,气阴两虚证偏重于S3,肝肾两亏证偏重于S4。说明了中医对肝纤维化治疗时有效、独到的辩证，其分类方法有相应的科学依据。

2 常见中药治疗慢性肝炎引起的肝纤维化临床研究

中医讲究辩证治疗，经过长期的经验积累对于不同病人、病症、病因引起的肝纤维化常采取各种不同的治疗方式方法，产生了一些相关治疗肝纤维化的有效经方。常见中成药方有：扶正化瘀胶囊或片剂、复方鳖甲软肝片、安洛化纤丸、复方861合剂、大黄蟅虫丸、强肝胶囊等，经过我国许多现代研究结果显示对肝纤维化治疗有显著疗效。此外，其他传统中药复方制剂，如强肝胶囊、疏肝理脾片、柔肝冲剂、丹芍冲剂等，经典方如鳖甲煎丸与小柴胡汤等，均被报道有不同程度的抗肝纤维化作用。近年来随着科技的进步与研究的不断深入，发现长期有效的抗病毒治疗有助于逆转乙型肝炎肝纤维化[5,6]。因此我们中医传统文化也与时俱进，在治疗肝纤维化方面不断改革创新，将中西医优点结合，力求得到更快速有效的肝纤维化治疗方法，于是中西医联合药物治疗肝纤维化的新型治疗方式出现了，将抗病毒等病因治疗的西药与肝纤维化干预的中药相结合，优势互补，以提高慢性肝炎肝纤维化的临床治疗效果，目前中西医联合用药方面治疗肝纤维化方式主要有以下几类药物：

2.1扶正化瘀胶囊/片剂+核苷(酸)类药物

有学者采用Meta 分析方法系统评价核苷(酸)类抗病毒药物与扶正化瘀胶囊联合应用对乙型肝炎肝纤维化的疗效。治疗24～48 周后比较患者肝纤维化血清标志物、肝功能、脾厚度的改善程度，核苷(酸)类药物+扶正化瘀胶囊联合组明显优于单用核苷(酸)类药物组[7]。另有研究表明针对乙型肝炎早期肝硬化“初治”与“治疗后”患者进行扶正化瘀片联合恩替卡韦联合的治疗，开展大样本的临床研究，以肝组织病理为主要终点指标，比较联合方案较简单的抗病毒治疗方法的优势，部分已完成的研究结果表明：中西医结合进行治疗的方法能够有效促进恩替卡韦经治、HBV DNA 阴性但依然具有高度肝纤维化患者的肝组织逆转，并改善患者的肝脏硬度与肝功能[8]。